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2026年医保检查整改报告范文

一、检查基本情况

本次医保专项检查由市医疗保障局牵头，联合市卫生健康委员会、市场监督管理局、财政局组成联合检查组，于2026年3月10日至4月25日对全市237家定点医药机构开展全覆盖检查，其中定点医疗机构112家（三级医院8家、二级医院27家、一级及基层医疗机构77家），定点零售药店125家（连锁门店89家、单体门店36家）。检查采用“大数据筛查+现场稽核+卷宗复核+访谈核实”四维模式，累计调取医保结算数据1278.6万条，抽查住院病历13249份、门诊处方47622张、购药记录21.3万条，访谈参保人员、医务人员、医保经办人员共1872人次。

本次检查共发现违规问题7大类21小项，涉及违规医保基金4276.89万元。按机构类型划分：三级医疗机构违规金额1892.45万元，占比44.25%；二级医疗机构违规金额1267.32万元，占比29.63%；基层医疗机构违规金额524.17万元，占比12.26%；定点零售药店违规金额592.95万元，占比13.86%。截至2026年6月30日，所有违规基金已全部追回，其中行政处罚金额1283.07万元，约谈机构负责人198人次，暂停医保服务资格23家，解除医保服务协议7家，移送卫健部门追究执业责任医务人员42人，移交公安机关涉嫌欺诈骗保线索3条。

二、检查发现的主要问题

（一）定点医疗机构共性问题

1.过度诊