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术前小结模板

一、基本信息

*患者姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[年龄]岁

*科室：[所在科室]

*床号：[床号]

*住院号：[住院号]

*主管医师：[主管医师姓名]

*拟手术日期：[年月日]

*拟手术时间：[上/下午具体时间]

*拟行手术名称：[规范的手术名称]

二、病情摘要

本部分旨在简明扼要地概括患者的核心情况，为手术决策提供依据。

*入院主要诊断：[主要诊断]

*次要诊断：[次要诊断1]，[次要诊断2]...(如无则写“无”)

*主诉及现病史：[此处简述患者因何主诉入院，主要症状、体征及辅助检查结果，疾病发生发展过程，重要的诊治经过]。

*既往史：[重点记录与本次手术及麻醉相关的重要病史，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、哮喘、肝炎、结核等慢性病史，手术史（类型、时间、原因），外伤史，输血史，过敏史（药物、食物）等]。

*个人史及家族史：[简要记录吸烟、饮酒史，有无特殊职业暴露史；家族中有无类似疾病史、遗传病史或与手术相关的重要疾病史]。

*体格检查：[重点记录生命体征（T、P、R、BP、SpO2），与手术部位相关的系统查体及专科查体阳性体征，全身一般情况评估]。

*辅助检查：[罗列重要的实验室检查（血尿常规、生化全项、凝血功能、感染标志物等）、