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院感风险隐患自查自纠报告

对照国家卫健委发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度》，我院组织院感科联合医务部、护理部、后勤保障科开展了全覆盖式院感风险隐患拉网排查，逐科室、逐区域梳理核心制度落实、环境消杀、侵入性操作感控、医疗废物管理、人员防护等各环节问题。排查过程中发现，外科门诊换药室存在环境物表消毒登记漏签问题，保洁人员换班交接时未按要求登记换药台消毒记录，门口配置的速干手消器出液不畅已持续12天未报修，拆开启用的无菌棉球，值班护士误将24小时有效期标注为7天，存在无菌物品失效污染风险；ICU病房内2例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌感染患者未按要求落实接触隔离，床旁未配置专用听诊器、血压计，保洁人员使用同一墩布连续擦拭隔离患者床单元和邻床清洁区域，1例上呼吸机患者因夜班人手不足，呼吸机管路超期1天更换，不符合不超过7天更换的规范要求，负压隔离病房的空气消毒机滤网已3个半月未更换，滤网表面积尘厚度超过2毫米，登记本却标注已按时更换，存在空气消毒不达标风险。门诊口腔科接诊高峰时段，有3次用过的扩挫针头未按要求送高压灭菌，仅用75%酒精浸泡后直接用于下一位患者，内镜中心胃镜水洗槽终末消毒不到位，槽壁残留透明粘液，内镜测漏记录连续7天漏登，门诊输液室公共座椅扶手、采血台仅每日早中晚各消毒1次，午间接诊高峰间隔6小时未加消，整包打开的棉签敞口放置在治疗盘内，未做密封保存，存在污染风险。医疗废物