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医疗文书书写规范管理制度

只有取得执业医师、执业助理医师、注册护士、药师及医技等相应医疗资质的人员，方可在本人执业范围内书写对应医疗文书，实习、试用期医务人员书写的医疗文书，必须经本机构注册的对应资质医务人员审阅、修改并签署全名及修改日期，进修人员需由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可独立书写对应文书，未通过认定的进修人员书写的文书需由带教医师审核签署。医疗文书书写需使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的文书可使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的医疗文书要符合统一格式要求，字迹清晰可辨，不得随意涂改，若确需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录完整可辨，注明修改日期，由修改人签署全名，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的医疗文书的责任，修改时要同步注明修改时间及修改人签名，对于已完成录入打印并签名的电子医疗文书，不得再行修改，电子医疗文书的修改操作需全程留痕，所有修改记录可追溯。

门（急）诊病历记录要包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等内容，就诊时间要具体到分钟，急危重症患者就诊时必须即刻记录，抢救急危重症患者应当书写抢救记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间要具体到分钟，若因抢救急危