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药物流产知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：____岁门诊号：__________

末次月经日期：______年__月__日

孕产次：____孕____产____

临床诊断：早期宫内妊娠（停经≤49天，B超确认宫内孕囊，孕囊平均直径≤25mm，且无禁忌症者）

根据《医疗机构管理条例》及《临床诊疗指南》，医生已向患者详细解释药物流产的原理、用药方法、可能出现的并发症、危险及注意事项，患者表示理解并自愿选择药物终止妊娠。现就具体内容告知如下：

药物流产是通过口服药物而非手术操作终止早期妊娠的方法。目前常用方案为米非司酮片联合米索前列醇片。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，通过与孕激素竞争受体，阻断孕激素对子宫内膜的维持作用，使蜕膜组织变性、坏死，并引起绒毛膜促性腺激素水平下降，从而使胚胎停止发育并从子宫壁分离；米索前列醇为前列腺素E类衍生物，可兴奋子宫平滑肌，引起节律性收缩，促进宫颈软化与扩张，并将已剥离的胚胎及蜕膜组织经阴道排出。两种药物序贯使用，完全流产率可达90%～95%，但仍有部分患者可能出现不全流产或流产失败。

具体服药方案如下（以体重≤70kg、停经≤49天为例）：

第1日晨起空腹（服药前禁食1～2小时）口服米非司酮50mg（通常为6片，每片10mg，具体剂量遵医嘱），用温水送服，服药后禁食2小时，当晚可按常规饮食。第2日晨起空腹继续服用米非司酮50mg