鼻咽癌化疗知情同意书.docxVIP

鼻咽癌化疗知情同意书

填写说明：本文件由主管医师在首程沟通时填写并逐项向患者/家属解释；一式两份，签署后一份存入病历，一份交患者保管。任何关键信息（诊断、方案、剂量、签名）缺失时，本文件不构成完整的医疗告知凭证。下列“_____”处必须手写或打印补全，不留空白。

一、签署说明

本文件不是「走流程」，而是让你在决定是否接受化疗之前，获得足够的信息：你的病现在处在什么阶段、为什么推荐化疗、化疗用什么药、会带来哪些不适、碰到紧急情况怎么办、如果不化疗会怎样。请把以下内容当作一份使用说明书，而不是法律表格。

按照《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等有关法律法规的要求，医务人员有义务向你说明病情、医疗措施及其风险，并取得你明确、自愿的同意；你有权提问、有权与家人商量、有权拒绝或退出治疗。签署本文件，表示你确实理解了，而不是被要求签字。

你可以在化疗开始前的任何时候撤回同意；若决定撤回，请以书面形式告知主管医师并签名注明时间，医师将撤回记录粘贴于病历中。

二、患者与疾病基本信息

以下信息由主管医师填写，填写前请逐一核对；信息不全会直接导致本文件无效。

项目

内容

患者姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______

科室/病区

______

体重

______kg

身高

______cm

体表面积（按B