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鼻咽部活检知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

__________

性别

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年龄

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病历号

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病区/床号

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联系电话

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联系地址

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紧急联系人及电话

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主诊医师

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告知医师

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项目

内容

告知时间

____年__月__日__时____分

拟检日期

____年__月__日__时____分

二、疾病简介与活检目的

2.1当前病情考虑

根据体格检查、电子鼻咽镜检查及影像学资料（CT/MRI），您（或您的被监护人）鼻咽部存在以下异常征象，需进一步明确性质：

?内镜下所见：黏膜局限性隆起/溃疡/新生物/黏膜下肿物（病变描述以图像记录为准，可对照内镜照片核实）；

?影像学所见：鼻咽部软组织增厚/咽隐窝变浅或消失/占位性病变。

出现上述征象时，不能仅凭外观和影像学检查直接断定病变性质。鼻咽部常见的病变包括炎性增生、淋巴组织增生、良性肿瘤和恶性肿瘤（其中以鼻咽癌最为多见）。区分这些病变，唯一可靠的方法是取得活体组织做病理学检查。

2.2活检的目的

1.获取病变组织并进行病理学诊断，明确病变是炎症、良性肿瘤还是恶性肿瘤；

2.为后续制定治疗方案提供决定性依据，避免