病例用于医学教学知情同意书.docxVIP

病例用于医学教学知情同意书

患者姓名：张某某性别：男年龄：58岁住院号：2024XXXXX科室：普外科

疾病诊断及病情说明

患者于2025年3月12日因“持续性右上腹疼痛伴发热3天”入院。入院后完善相关检查，血常规提示白细胞计数15.8×10?/L，中性粒细胞百分比89%；肝功能示总胆红素42.6μmol/L、直接胆红素28.3μmol/L、ALT78U/L、AST65U/L；腹部超声提示胆囊明显增大，约12.6cm×4.8cm，壁厚0.7cm，腔内可见多发强回声团伴声影，最大者直径约1.8cm，胆总管上段内径1.1cm；腹部CT增强扫描显示胆囊周围脂肪间隙模糊，胆囊壁毛糙增厚伴强化明显，胆总管下段可见一枚直径约0.9cm的高密度结石影，其上方胆管明显扩张。综合病史、体征及影像学检查结果，明确诊断为：1.急性结石性胆囊炎；2.胆总管结石伴梗阻性胆管炎；3.梗阻性黄疸。

目前患者腹痛、发热症状持续存在，感染指标进行性升高，梗阻未解除，病情有进一步加重风险，如感染性休克、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、肝脓肿等严重并发症。为彻底解除梗阻、控制感染、去除病灶，经我科治疗组集体讨论，认为患者具有明确的手术指征，建议实施手术治疗。目前患者神志清楚，一般情况尚可，心肺功能经初步评估能够耐受手术创伤，但手术风险仍不可忽视。

拟实施的手术方案

拟行手术名称：腹腔镜下胆囊切除术＋胆总