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儿童过敏性鼻炎治疗知情同意书

病历号：\\\\\\\\\\就诊日期：\\\\\\年\\\月\\\日

尊敬的监护人：

医师已完成对患儿的问诊、鼻腔检查和过敏原检测。本同意书向您完整说明诊断依据、可选治疗方案、预期疗效、风险与应对、费用构成与双方责任，并在第九部分由您做出选择、签署确认。请逐节阅读，有疑问当场向医师提出，确认理解后再签字。

一、患儿基本信息与诊断确认

诊断是否成立是知情同意的第一道门槛——过敏原和病情分级尚未明确之前签署的任何治疗方案，都等于没有靶标的盲打。本部分由接诊医师核对填写，监护人应当逐项口头确认。

基本信息：

项目

内容

患儿姓名

\\\\\\性别：□男□女出生日期：\\\\\\

身高/体重

\\\\\\cm/\\\\\\kg（用于剂量计算与生长发育监测基线）

监护人

姓名：\\\\\\联系电话：138\\\\\\\*与患儿关系：\\\\\\

既往病史

哮喘□特应性皮炎□食物过敏□其他：\\\\\\

睡眠情况

打鼾□张口呼吸□夜间憋醒□睡眠时呼吸暂停□

家族过敏史

父母或兄弟姐妹有过敏性鼻炎/哮喘：是□否□

近2周用药

抗组胺药□鼻喷激素□孟鲁司特□感冒药□其他：\\\\\\

诊断依据（以下四项必须同时满足）：

1.症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞中至少2项，近2周平均每日持续至少1小时；