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儿童多动症药物知情同意书

一、知情同意书的法律性质与签署目的

本文件由患儿监护人（以下称“甲方”）与诊治医师（以下称“乙方”）共同签署，旨在明确双方在儿童注意缺陷/多动障碍（ADHD）药物治疗过程中的责任、权利与义务。甲方签署本文件不代表放弃任何法定权利，乙方履行告知义务亦不替代其应承担的诊疗责任。

甲方需理解：药物治疗仅是ADHD综合干预的一部分，应与行为治疗、教育支持、心理辅导同步进行。药物不能“治愈”ADHD，但可有效控制核心症状（注意力不集中、冲动、多动），为患儿学习与社交创造条件。若甲方拒绝用药，不影响其接受其他非药物干预的权利。

本同意书一式两份，甲方与乙方各执一份，病历中留存复印件。患儿年满8周岁的，建议在签署前向其解释用药目的，并征求其口头意愿；年满12周岁的，应尽量邀请患儿参与谈话，并最终获得其书面同意（见附件1）。

二、患儿基本情况与诊断依据

甲方需如实提供以下信息（由医师填写）：

项目

内容

患儿姓名

张某某

性别/年龄

男/9岁

体重

28kg（按实际测量填写，用药剂量以此为准）

诊断

注意缺陷/多动障碍（混合型），依据DSM-5诊断标准

主要症状

上课注意力维持不足5分钟、频繁离座、打断他人说话、作业拖拉至睡前

既往用药史

无

药物过敏史

无（若青霉素类、头孢类等过敏，须在此注明）

合并疾病

无（如有癫痫、抽动障碍、心脏病