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儿童发育评估知情同意书

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版本号：________发布日期：____年月__日

一、文书性质与适用说明

本同意书是评估机构与儿童监护人之间的正式契约性文件，签署前请监护人通篇阅读并逐条理解，签署后对双方均具有约束力。如果你对任何条款有疑问，有权在签字前要求评估员逐条解释，解释过程记录在本文书第10.1节。

1.1文书适用范围

?本同意书适用于在本机构接受心理行为发育评估的0—16岁未成年人。

?本同意书仅涵盖心理行为发育评估范围，不包含静脉采血、影像学检查（X线、CT、MRI）、脑电图等有创或特殊检查；如需进行上述项目，评估机构将另行告知并单独签署专项知情同意书。

?本同意书由儿童的父母双方共同签字为原则；若一方无法到场，须出具书面委托书（载明委托事项与期限）并由到场一方签字。单亲家庭或监护权归一方所有的，由实际监护人在「监护人身份栏」注明后单独签字。

1.2文书效力期限

本同意书自监护人签字并由评估机构盖章之日起生效，有效期至本次评估全部流程（含结果反馈面谈）结束为止。

二、评估目的与项目构成

发育评估的价值在于用标准化工具替代主观印象，为干预、安置与随访提供可比较的基线数据，它回答的是「孩子在同月龄群体中处于什么位置、哪些领域需要支持」，而非给孩子下终身结论。

2.1评估目的

本评估旨在完成以下四项任务中的一