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儿童癫痫治疗知情同意书

尊敬的患儿监护人：

感谢您选择我院（XX省XX医院，三级甲等）儿科神经专科就诊。癫痫是儿童期最常见的慢性神经系统疾病之一，绝大多数患儿通过规范治疗可达到良好控制、正常学习与生活。但治疗是一个长期过程，需要医患双方充分沟通、密切配合。

本知情同意书将向您说明：孩子的疾病诊断依据、为什么必须治疗、可供选择的治疗方案及各自利弊、治疗中可能出现的风险及应对办法、您作为监护人的具体责任，以及整个治疗期间的费用构成。请您逐条阅读，有不理解的条款随时向经治医生提问，确认完全理解后再签字。

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国医师法》及《医疗机构管理条例》制定，一式两份，医院和监护人各执一份，具有同等法律效力。

一、患儿基本信息与医疗决策主体

项目

内容

患儿姓名

（请填写）

性别

□男□女

出生日期

年月日

年龄

岁月

体重

kg（用药剂量计算依据，请如实告知）

住院号/门诊号

（请填写）

监护人姓名

（与身份证一致）

与患儿关系

□父亲□母亲□其他：______

监护人身份证号

（请填写，用于身份核验）

联系电话

138******

常住地址

（请填写，用于随访联系）

医疗决策主体确认：依据《中华人民共和国民法典》第二十七条，未成年人的父母是法定监护人。如由祖父母、外祖父母或其他亲属陪同，须出具父母签字的授权