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儿童孤独症干预训练知情同意书

文书编号：＿＿＿＿＿＿＿＿签署日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

本同意书是监护人与训练机构之间关于儿童孤独症干预训练的权利义务告知文件，依据《中华人民共和国残疾人保障法》《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国消费者权益保护法》及当地卫生健康、教育行政部门对儿童康复服务的有关规定制定。请监护人逐条阅读，可就任何条款向机构人员要求书面或口头解释；一旦签字，即视为已充分理解并接受全部条款。

一、训练对象基本信息

训练对象为未成年人，其一切相关法律权利由法定监护人代为行使。请如实填写以下信息，信息不完整或失实可能导致干预方案偏差，并影响风险防控措施的有效性。

项目

填写内容

项目

填写内容

儿童姓名

＿＿＿＿＿＿＿＿

性别

□男□女

出生日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

年龄

＿＿周岁＿＿个月

儿童身份证号

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（脱敏示例：110*********1234）

是否早产

□否□是（胎龄＿＿周）

监护人姓名

＿＿＿＿＿＿＿＿

与儿童关系

□父亲□母亲□其他（＿＿＿＿）

监护人联系电话1

＿＿＿＿＿＿＿＿（脱敏示例：138**1234）

监护人联系电话2

＿＿＿＿＿＿＿＿

紧急联系人姓名

＿＿＿＿＿＿＿＿

紧急联系人电话与关系

＿＿＿＿＿＿＿＿

家庭常住地址

＿＿＿＿＿＿＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿＿＿街道（乡）＿＿