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儿童辅具适配评估知情同意书

一、引言与法律依据

儿童辅具适配评估是确定辅具类型、参数和方案的前置环节，其专业性直接影响辅具使用的安全性、有效性与舒适度。本知情同意书依据《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国残疾人保障法》《医疗机构管理条例》及《儿童辅助器具适配服务规范》等法规政策要求制定，旨在保障监护人（以下简称「甲方」）的知情权与选择权，明确评估机构（以下简称「乙方」）的服务边界与责任，建立双方信任与协作的基础。

甲方在签署本同意书前，应仔细阅读全部条款。乙方评估人员有义务逐条向甲方进行口头说明，并回答甲方提出的所有疑问。

二、评估基本信息

项目

内容

儿童姓名

\\\\\\\\（出生日期：\\\\年\\\月\\\日）

性别

□男□女

疾病/障碍诊断

\\\\\\\\

诊断机构及时间

\\\\\\\\

监护人姓名

\\\\\\\\

与儿童关系

□父□母□祖辈□其他（\\\\\\）

联系电话

\\\\\\\\

紧急联系人及电话

\\\\\\\\

评估机构名称

\\\\\\\\

评估类别

□首次评估□复查评估□调整评估□转介评估

三、评估目的

本次评估旨在为儿童确定与其身体功能、活动能力、使用环境及生长发育阶段相适应的辅具配置方案，具体目标如下：

1.分析儿童的运动功能、精细操作能力、感知觉能力、认知水平及生活活动参与度；

2.明确儿童