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儿童肱骨髁上骨折知情同意书

一、患儿与病情基本信息

项目

内容

患儿姓名

（请监护人如实填写）

性别

□男□女

年龄

____岁____个月

体重

______kg

住院号/门诊号

______

受伤日期

____年__月__日____时

受伤原因

□摔倒□高处坠落（高度约____m）□交通事故□运动伤□其他____

受伤侧

□左侧□右侧□双侧

骨折类型（Gartland分型）

□Ⅰ型（无移位）□Ⅱ型（部分移位、后侧皮质完整）□Ⅲ型（完全移位、皮质无接触）□Ⅳ型（完全分离、粉碎或旋转）

患肢神经血管状况

桡动脉搏动：□可触及□减弱□消失／手指活动：□正常□受限□不能活动／皮肤颜色：□正常□苍白□紫绀□花斑

过敏史

□无□有（具体：______）

监护人姓名及关系

____（与患儿关系：____）

监护人联系电话

______

二、为什么这份文件需要您逐条读完

这份同意书不是一张「走过场的纸」。儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折之一，占儿童肘部骨折的60%~75%，好发于3~10岁。这类骨折拖延处理或处理不当，可能导致肘内翻畸形、神经损伤、前臂缺血性肌挛缩等终生影响。签署本同意书，意味着您已理解疾病当前情况、医生建议的手术方案、手术风险与替代方案，并自愿作出选择。

请您逐条阅读以下内容。每一条都可以提问，主治医师有