儿童矮小症干预知情同意书.docx

儿童矮小症干预知情同意书

一、干预项目基本信息

项目

内容

干预对象姓名

______(或小名:______)

性别

□男□女

出生日期

______年____月______日

现年龄

______岁______个月

病历号

________

监护人姓名

______(与患儿关系:______)

联系电话

138******

主治医师

________

干预方案

□重组人生长激素(rhGH)注射□其他:________

预估干预周期

□6个月□12个月□24个月□至成年终身高达成(按实际骨龄进展调整)

知情同意书版本号

版本V1.0(2025年__月__日)

二、为什

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