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单采血小板输注知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________科室：__________床号：____

一、疾病诊断及输注指征

目前患者诊断为：____________________________________________________。根据近期血常规检查结果（白细胞计数____×10?/L，血红蛋白____g/L，血小板计数____×10?/L），结合临床表现（如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈渗血、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血风险等），经临床医师评估，患者存在血小板计数显著低下或血小板功能障碍，伴有活动性出血或高度出血风险（如进行侵入性操作、手术、化疗、放疗后骨髓抑制等）。为预防和控制出血，提升机体止血能力，需要在患者本人（或法定监护人/受委托人）知情同意的情况下，输注单采血小板。

二、输注目的

1.提升外周血血小板计数，纠正因血小板减少或功能障碍导致的止血机制异常。

2.预防和治疗因血小板重度减少（通常低于20×10?/L，或伴发热、感染、凝血异常等危险因素时阈值更高）引发的致命性出血，尤其是颅内出血和内脏大出血。

3.为手术、介入操作、深部穿刺等有创诊疗手段的实施提供血小板支持，降低操作相关出血风险。

4.改善凝血功能，为后续进一步治疗（如化疗、免疫抑制治疗、抗感染治疗等）创造安全条件。

三、输注方式及剂量