胆道支架置入知情同意书.docxVIP

胆道支架置入知情同意书

一、患者基本信息与身份确认

患者身份信息一旦写错，后续的所有治疗记录、随访提醒和签署文书都无法与本人对应，因此必须先凭身份证原件逐项核对，再填写下列信息。

项目

填写内容

姓名

________

性别

________

年龄

________

出生日期

________

身份证号

________

住院号

________

医保类型

________

责任医师

________

填写要求：

?请用黑色签字笔填写，不得涂改；如需更正，请划双横线后重写，并在旁边签名。

?如患者无法自行陈述病史，应由持患者身份证及委托文件的近亲属代为核对。

?信息与身份证不一致时，应当暂停下一步流程，由护士通知责任医师复核。

二、病情告知与支架置入的必要性

您目前的胆道梗阻是当前需要优先处理的威胁，放置支架的直接目的是恢复胆汁的肠道引流，而不是切除肿瘤或根治基础疾病。

胆道是胆汁从肝脏排入肠道的通道。当胆道被肿瘤、结石或炎性狭窄堵塞后，胆汁和胆红素无法排出，会逐步在肝脏和血液中淤积。如果不解除梗阻，可能出现以下后果：

?皮肤巩膜黄染进行性加重，皮肤瘙痒，尿色加深，大便变白；

?胆汁淤积损伤肝细胞，导致肝功能衰竭；

?胆汁淤积继发细菌感染，进展为急性化脓性胆管炎，出现寒战、高热、血压下降，甚至感染性休克；

?长期黄疸影响凝血功能，增加出血倾向，缩短生存时间。

因此，解