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胆道支架取出知情同意书

医院名称：__________________科别：________________文书编号：__________________

一、患者基本信息与病情概要

本操作的一切风险判断与路径选择，都建立在对下列信息的准确核对之上——信息错一个字，预案就可能错一步。请患者或代理人在签署前逐项核对，医师对下列内容的准确性负责。

项目

内容

姓名

张某某

性别

男／女

年龄

岁

住院号／门诊号

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原发病诊断

梗阻性黄疸（病因：胆管结石／胆管良性狭窄／胆管恶性肿瘤／其他，按病历记载为准）

既往胆道处置史

胆道支架置入术（置入日期：年月日；支架类型：塑料支架／金属支架；置入途径：经内镜／经皮肝穿刺）

本次拟行操作

胆道支架取出术（必要时同时更换新支架）

麻醉方式

静脉全身麻醉／清醒镇静（由麻醉医师评估后确定）

二、本次取出支架的依据（指征）

支架取出不是例行公事，而是有明确触发条件的医疗决策。下列六项指征中任何一项成立，即具备取出的医学必要性；每一条的判定都以客观检查结果为依据，并在病历中记录在案。

指征

判定标准

1.支架堵塞（占取架原因60%以上，最常见）

黄疸复发，血清总胆红素较置入后最低值回升超过34微摩尔/升；影像学检查（CT或磁共振胰胆管成像）见支架内或支架端部充盈缺损

2.支架移位

内