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带蒂皮瓣移植知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

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性别

□男□女

年龄

\\\\\_岁

住院号/门诊号

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科室

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床号

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诊断

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拟施手术

带蒂皮瓣移植术

手术日期

\\\\年\\\\月\\\\日

主刀医师

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谈话医师

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二、什么是带蒂皮瓣移植术

带蒂皮瓣移植术是指将一块带有自身血液供应（皮下血管、筋膜或肌肉组织）的皮肤及皮下组织，从身体一处转移至另一处，用以修复因外伤、肿瘤切除、感染或瘢痕挛缩等造成的组织缺损。

与游离皮瓣不同，带蒂皮瓣在转移过程中不切断其营养血管，皮瓣通过一个蒂与身体保持连接，由蒂部血管维持血供。术后观察期内若皮瓣血运稳定，通常在术后2～3周行断蒂术，将皮瓣完全转移到受区。因此，带蒂皮瓣移植通常包含两次手术，而非一次完成。

本次手术为第一期手术（皮瓣转移术）。断蒂术作为二期手术，将在本次术后择期进行。

三、为什么要做这项手术

实施带蒂皮瓣移植术通常基于以下原因之一：

1.缺损无法直接缝合：缺损面积过大，伤口两侧皮肤无法靠拢，强行缝合会导致张力过大、伤口裂开或愈合不良。

2.深部组织暴露：骨骼、肌腱、血管、神经或植入物外露，单纯植皮无法覆盖或成活，必须提供带血供的组织瓣进行保护性覆盖。

3.局部