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胆道狭窄扩张知情同意书

一、患者基本信息

以下信息须与病案首页完全一致，信息错误将导致操作部位、用药、过敏史核对出现偏差，请逐项核对。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

48岁

住院号/病历号

2025-XXXXX

床号

12床

联系电话

138******

拟施操作名称

胆道球囊扩张术

预定操作日期

2025年X月X日

以上患者信息由患者本人或家属提供，与病历首页核对一致后方可进入后续谈话流程。核对不一致的，须先更正病历，不得带错误信息签署。

二、病情诊断与治疗目的

胆道狭窄不是独立疾病，而是结石、炎症、手术损伤或肿瘤等多种病因造成的胆道通道梗阻表现；是否处理、如何处理，取决于梗阻水平、病因性质和全身状况。

2.1当前诊断依据

1.临床表现：皮肤巩膜黄染、尿色加深、大便颜色变浅，可伴右上腹胀痛、发热、恶心。

2.实验室检查：血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶升高。

3.影像学检查：超声、CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）显示狭窄段以上胆管扩张、狭窄段长度和位置明确。

2.2梗阻不解除的进展后果

?胆汁性肝硬化：胆汁持续淤积→肝细胞内胆汁酸盐积聚→肝细胞损伤坏死→肝脏纤维化→肝硬化、门静脉高压、腹水、脾大。

?反复急性胆管炎：胆汁停滞→肠道细菌逆行入胆道繁殖→寒战、高热、脓毒血症→