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单人高压氧治疗知情同意书

医疗机构名称

（医院全称）

科室

（高压氧科/康复科）

病案号/门诊号

____________

签署日期

20__年月__日

阅读提示：本同意书供拟接受高压氧治疗的患者本人或法定监护人阅读后签署。请逐项阅读，不理解的内容务必在签字前向医师提问；对“风险分级”（第四部分）和“患者配合要求”（第七部分）请特别留意，这两部分决定了治疗中最紧急时刻您能否正确应对。

一、患者基本信息与治疗安排

知情同意书的所有告知内容都针对具体的人、具体的舱型和具体的疗程，因此本节先锁定治疗主体和基本参数。单人舱与多人舱的风险不同、配合方式不同，后续所有条款均以单人舱为背景。

项目

内容

患者姓名

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出生日期

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主要诊断

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申请治疗科室

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主管医师

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高压氧治疗医师

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拟选用舱型

□单人纯氧舱（舱内为纯氧，患者直接呼吸舱内气体）□单人空气加压舱（舱内为压缩空气，患者通过面罩/头帐吸纯氧）

治疗压力

__________MPa（即约__________ATA）

拟订疗程

共__________次；每日________次；每次总用时约__________分钟

治疗频率

□每日1次□每日2次□隔日