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鼻胆管拔除知情同意书

一、患者基本信息及置管情况

鼻胆管拔除不是简单的「拔掉一根管子」，而是一次需要术后继续防风险的胆道小操作——拔早了胆道梗阻未解除，拔晚了逆行感染风险随留置时间上升，因此第一步先把患者置管状态固定清楚。

项目

内容

项目

内容

姓名

（必填）

性别

（必填）

年龄

（必填）

住院号/门诊号

（必填）

联系电话

（必填）

紧急联系人电话

（必填）

置管日期

（必填）

拟拔管日期

（必填）

置管方式

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）＋鼻胆管引流术（ENBD）

主治医师

（必填）

置管目的

（依据手术记录填写，如急性胆管炎减压、胆总管结石引流、胆漏支撑等）

留置天数

（必填）

当前引流情况（由护士在拔管前如实填写）：

?近24小时胆汁引流量：__ml，颜色：__（淡黄/深黄/黄褐/浑浊/絮状）

?引流是否通畅：□通畅□间断不畅□堵塞

?最近一次胆道造影/超声（影像号及报告结论）：____

二、拔管指征确认

拔管时机不是由日历决定的，而是由「引流状态＋影像学＋血液检验＋查体」四组客观信号共同决定。以下条件全部满足为前提，拔管才列为优先选项。

评估维度

满足条件

评估依据来源

临床症状

体温37.5℃持续≥24小时，无寒战；腹痛较置管前明显缓解；皮肤巩膜黄疸消退

体温记录单、疼痛评分记录

引流情况

每日引流量接近生理胆汁量（约600~10