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髌骨骨折手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

____________________

科室

____________________

床号

____________________

诊断

髌骨骨折（左侧/右侧）

骨折分型

□横断型□粉碎型□纵裂型□下极撕脱型□骨软骨型

以上信息由医生核实填写。患者或委托人确认：上述信息与本人/患者的实际情况一致。

二、疾病情况与手术指征

2.1病情概要

患者经X线/CT检查确诊为髌骨骨折，具体情况如下：

?骨折移位程度：____mm（若为粉碎性骨折，请注明骨块数量与最大分离移位距离）

?关节面台阶：____mm

?伸膝装置损伤：□无□部分损伤□完全断裂（股四头肌腱/髌腱撕脱）

?合并损伤：□无□其他部位骨折（部位：__________）□皮肤软组织损伤（Gustilo分级：__）

2.2手术必要性说明

髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，具有以下关键功能：

1.传导股四头肌力量：伸膝时髌骨可使股四头肌力臂延长30%左右，若切除髌骨，伸膝力量约下降30%以上；

2.保护膝关节前侧结构：髌骨承受膝前侧约3倍体重的压力，对股骨滑车起到保护作