残疾人康复中心康复评估知情同意书.docxVIP

残疾人康复中心康复评估知情同意书

一、前言

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》关于民事活动自愿、平等、诚实信用的有关规定、《中华人民共和国残疾人保障法》以及《残疾预防和残疾人康复条例》制定，目的是在您（或您的被监护人）接受康复评估之前，帮助您完整了解本次评估的性质、目的、具体内容、可能产生的不适与风险、预期受益以及您依法享有的各项权利。

请注意以下三个问题的答案，在仔细阅读并确认理解本文件全部内容之前，请勿签字。

1.本次评估是“康复需求与功能评定”，不是门诊看病，不直接开具药物或进行手术治疗。

2.本次评估的结果将作为残疾人康复服务申请、救助项目准入和康复训练计划制定的重要参考依据之一，但不承诺评估后一定能够获得某一特定等级的残疾评定或某项福利待遇。

3.您可以全程自愿参加评估，任何环节都有权拒绝或退出，拒绝评估不会影响您依法应当享受的其他基本公共服务。

项目

内容

文书性质

具有法律效力的知情同意文件，请妥善保管

适用对象

申请接受康复评估的残疾人本人或其法定监护人、代理人

保管要求

原件由康复中心归入评估档案，复印件交受评者或其监护人留存

二、受评者基本信息

本部分由评估中心工作人员在受评者或其监护人配合下如实填写。不得漏项；本人无法回答的项目，由监护人代答并注明。

项目

填写内容

受评者姓名

______________

性别

□男□女

出生日期

____