超声科介入超声操作知情同意书.docx

超声科介入超声操作知情同意书

患者姓名：_____________性别：____年龄：____病案号：_____________

科室：超声科申请医师：_____________拟定操作日期：_____________

一、操作目的与适应症

本次拟实施的介入超声操作（具体项目见下方勾选）旨在明确诊断或进行治疗。经医生评估，您目前的情况符合以下一种或多种介入超声指征：

□超声引导下穿刺抽液（胸腔积液、腹腔积液、心包积液、脓肿、囊肿等）以减轻压迫症状或获取标本

□超声引导下穿刺活检（肝、肾、肺、乳腺、甲状腺、淋巴结、软组织等实性肿物）以明确病理性质

□超声引导下置管引流（