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病历科研使用知情同意书

尊敬的患者：

我们诚挚邀请您参加一项医学研究。在您决定是否同意使用您的病历信息用于本研究之前，请仔细阅读以下内容。本知情同意书旨在帮助您了解本研究的目的、内容、风险与获益，以及您作为参与者的权利。您有权拒绝参加，这将完全不影响您后续的常规医疗诊治。如有任何疑问，您可以随时向研究人员咨询。

一、为何使用您的病历？

1.研究目的：本研究旨在【此处填写研究的具体目的，例如：分析某种疾病的临床特征与治疗结局的相关性、评估某种诊疗方案的有效性与安全性、探索某种生物标志物的预后价值】。

2.使用范围：本研究需要使用您在【医院名称】就诊期间产生的病历资料，包括但不限于：

■基本信息：年龄、性别、既往史、过敏史等。

■诊疗记录：门/急诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。

■检查结果：检验报告、影像学报告（如CT、MRI）、病理报告、心电/脑电图等。

■随访资料：通过电话或门诊随访获得的生活质量、疾病预后等信息。

3.数据来源：本研究的病历资料来源于【数据来源，例如：医院病历系统、疾病登记数据库、专项科研数据库】。

二、研究内容与方法

1.研究名称：【填写研究正式名称】

2.研究负责人：【填写主要研究者姓名、职称、单位】

3.研究单位：【填写负责开展研究的科室/机构名称】

4.研究方法：本研究为【观察性研究/回顾性队列研究/病例对照研究/前瞻性队列研