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2026年最新病历书写规范及质量控制指标

病历书写是医疗活动的核心环节，是临床医务人员对患者疾病发生发展、诊疗措施实施、病情转归全过程的客观、全面、系统记录，既是医疗质量安全管理的核心载体，也是医保付费、医疗纠纷处置、医学教学科研、患者全生命周期健康管理的重要法定依据。2026年病历书写规范及质量控制指标，在既往行业通行管理规则基础上，结合DRG/DIP付费全覆盖、电子病历系统跨机构互联互通、互联网诊疗规范运行、患者权益保障升级等行业发展实际制定，覆盖各级各类医疗机构所有诊疗场景，包括门急诊、住院、互联网诊疗、日间手术、安宁疗护、特殊人群诊疗等全类型医疗活动，所有执业医师、护理人员、医技人员及相关医疗管理人员必须严格遵照执行。

一、病历书写通用基本要求

所有病历书写必须坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，具体要求包括：一是书写主体资质合规，所有正式医疗文书必须由注册在本医疗机构的执业医师签署确认；实习医务人员、试用期医务人员、未取得执业资质的规培医师及医学生可在执业医师指导下书写病史采集、病情观察等辅助性记录，但必须经带教执业医师审核、修改、签名后方可归入正式病历，不得单独签署核心医疗文书；进修医师需经医疗机构医务部门考核认定资质后，方可在授权范围内书写对应病历内容；护士书写的护理记录必须由注册护士本人签名确认。二是签名管理严格，纸质病历需由书写者本人手写签名，字迹清