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儿童营养指导知情同意书

一、文书性质与签署说明（起草人必读）

本知情同意书是规范营养指导服务法律关系的基础文件，其核心目标有三：如实告知儿童营养指导的内容、方法与潜在风险；确认监护人在充分理解上述信息后自愿做出同意选择；明确医患双方的权责边界，为后续指导、随访与争议处理提供书面依据。

本文件适用于有营养指导需求、非急性疾病状态或慢性病稳定期的儿童（年龄范围0~18岁），不适用于急重症住院患儿、存在明确营养急症（如重度脱水、重度营养不良合并感染）的患儿。

签署前，实施指导的医务人员应当逐条向监护人解释本同意书全部条款，尤其是第四条（受益分析）、第五条（风险告知）、第六条（数据使用）及第九条（退出机制），并确认监护人无理解障碍。签署完成后，本同意书一式两份：一份交由监护人保存，一份存入该儿童健康档案。未签署本同意书，不得对该儿童实施任何营养指导干预（含首次膳食评估与喂养咨询）。

在本同意书中，「监护人」指依法对该儿童负有抚养与保护义务的自然人或组织；「指导方」指实施营养指导的医疗机构及其授权医务人员；「指导对象」指接受营养指导的儿童。

二、儿童基本信息

项目

内容

儿童姓名

性别

?男?女

出生日期

__年月__日

年龄

__岁__月

身高/体重

__cm/__kg

监护人姓名

与儿童关系

?父亲?母亲?祖父母?外祖父母?其他（请注明：____）

监