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高血压药物治疗知情同意书

一、第一条患者基本信息与本次评估结论

本同意书的法律效力以患者身份信息准确无误为前提，请逐项核对并据实填写以下内容。

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

性别

?男?女

出生日期

1958年3月12日

病历号/就诊卡号

2025-0680

联系电话

138******

紧急联系人

李某某139******

门诊科室

心血管内科

主治医师

王某某（副主任医师）

高血压病程

6年

目前用药

见第五条

近期诊室血压记录（就诊前2周内由门诊护士按标准方法测量）：

测量日期

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

心率（次/分）

2025年3月2日

158

94

78

2025年3月9日

154

92

75

本次就诊

156

96

76

合并疾病与靶器官损害（可多选）：

??2型糖尿病

??冠心病

??缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作

??慢性肾脏病（估算肾小球滤过率eGFR约55mL/min/1.73m2，按CKD-EPI公式推算）

??心力衰竭

??高血压视网膜病变

??外周动脉疾病

本次治疗决策依据：根据世界卫生组织/国际高血压学会及《中国高血压防治指南》现行推荐意见，结合上述血压水平、合并糖尿病与慢性肾脏病的状况，经心血管内科医师评估，您属于心血管事件高危人群，现建议启动规范