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安宁疗护预立医疗照护计划更新知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______住院号/病历号：______诊断：______主治医师：______制定日期：______

本文件用于记录您（患者）在安宁疗护阶段对预立医疗照护计划（AdvanceCarePlanning,ACP）的更新内容，并确认您已充分理解本次更新的全部事项。预立医疗照护计划是您与医疗团队、家属共同沟通后，针对未来可能丧失决策能力时，所表达的医疗照护意愿。随着病情变化、个人价值观调整或家庭情况改变，您有权随时更新本计划。请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署本知情同意书。

一、既往预立医疗照护计划回顾

1.您上次完成预立医疗照护计划的时间为：______年______月______日。

2.上次计划中，您表达的核心医疗意愿包括（可多选）：

□在心跳呼吸停止时，不接受心肺复苏术（CPR）。

□不接受气管插管、机械通气。

□不接受电击除颤。

□不接受胸外按压。

□接受缓解疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等症状的安宁疗护措施（包括使用阿片类药物、镇静药物等）。

□接受静脉输液、营养支持（具体说明：______）。

□接受抗生素治疗（具体说明：______）。

□其他意愿：______。

3.上次计划中指定的医疗决策代理人（如适用）：姓名______，与患者关系______，联