CT 引导下活检穿刺知情同意书.docxVIP

CT引导下活检穿刺知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

（由患者本人填写）

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

____________________

科室

____________________

病床号

____________________

临床诊断

____________________

拟穿刺部位

____________________

数据说明：本同意书一式两份，一份归入病历，一份交患者或法定代理人留存。填写字迹应清晰可辨，不得涂改；确有涂改时，须由填写人在涂改处签名确认。

二、病情说明与穿刺活检的目的

2.1为什么要做这次穿刺活检

您目前体内发现了一处需要明确性质的病灶（部位见上表）。该病灶在现有的影像学检查（CT、MRI、PET-CT等）中无法确定良恶性。穿刺活检的目的，是从该病灶中取出微量组织，送病理科做显微镜下的诊断，这是判断病灶良恶性的金标准方法。

如果不做活检，后续治疗（手术、化疗、放疗、靶向治疗）没有病理依据，医生无法判断该用哪种方案、该不该用、用了效果如何。因此，活检结果是下一步治疗决策的起点。

2.2谁来实施、在哪里实施

本次穿刺由本科室经验丰富的介入诊疗医师操作，全程在螺旋CT扫描引导下进行，操作地点为CT介入室。整个操作过程配备心电监护、血氧饱和度监测、氧气、负压吸引器及急救药