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CT引导下穿刺置管知情同意书

一、患者基本信息

患者身份信息的真实与完整，决定本同意书的法律效力与术后追溯的有效性。请由患者本人或法定代理人如实填写；填写不完整或关键项空缺时，本次谈话与操作均不得继续。

|项目|填写内容|项目|填写内容|

|患者姓名|____|性别|____|

|年龄|____|住院号/门诊号|____|

|联系电话|____|术前诊断|____|

|拟行操作|____|穿刺部位|____|

|预定操作日期|____年月日|谈话日期|__年月__日|

二、操作目的与预期获益

明确「为什么做」和「能得到什么」，是患者作出有效知情同意的前提；本操作的核心价值是以最小创伤建立诊断或治疗通道，而不是替代外科手术。

2.1当前的病情判断

根据术前影像学检查（CT、超声或磁共振）所见，拟处理情况为：______（例如：胸腔积液、腹腔积液、脓肿、胆道梗阻、肾积水、囊肿等）。

2.2操作目的

1.引流减压：排出积液、积脓或气体，缓解压迫症状。脓胸引流后可降低胸腔内压力，改善呼吸。

2.解除梗阻：对胆道、肾盂等梗阻性病变置管引流，恢复通道通畅，保护脏器功能。

3.留取标本：获取液体或组织标本送检，明确病原学或病理诊断。

4.局部治疗：向病灶内灌注药物或硬化剂，如肝囊肿、肾囊