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CT引导下消融治疗知情同意书

医院名称：__________医院文书编号：______________

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号

________

病案号

________

影像号

________

联系电话

________

科室

________

项目

内容

拟治疗病灶部位

______________

病灶数量与最大径

共____个，最大径约____cm

影像诊断依据

□增强CT□增强MRI□PET-CT，诊断意见：____________

病理诊断（如有）

□有：____________□无

重要既往病史

____________

当前抗凝／抗血小板用药

药品名称：__________，末次服用时间：__________

治疗目的

□根治性□姑息性□明确诊断后同期消融

本同意书通用模板适用于肝脏、肺脏、肾脏、甲状腺等实体脏器肿瘤的经皮穿刺消融治疗（射频、微波、冷冻）。如拟治疗部位为胰腺、腹膜后淋巴结、骨骼、前列腺等特殊区域，在下列通用告知基础上，由实施医师另行补充填写“部位附加告知页”并再次签字确认。

一、病情诊断与治疗建议

本部分记录的是本次治疗的事实基础——没有明确影像或病理诊断依据的消融治疗是不可接受的，您有权逐项核对并质疑以下每一条信息。

（一）诊断依据