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CT引导下粒子植入知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

___________

住院号/门诊号

___________

诊断

___________

拟行手术日期

___________

主管医师

___________

科室

___________

二、医师声明：请您在签署前仔细阅读以下全部内容

本知情同意书旨在帮助您（患者）及您的法定代理人了解CT引导下粒子植入治疗的相关信息，包括治疗原理、操作过程、潜在风险、预期效果及替代方案。您有权在充分了解上述信息后，自主决定是否接受本治疗。若您对以下任何内容有疑问，请在签署前向主管医师提出，主管医师有义务以您能够理解的语言作出解释。

请您特别注意：粒子植入属于放射性治疗，治疗完成后您的体内将留有放射性粒子，这既带来治疗效果，也带来特殊的辐射防护要求，相关内容详见本同意书第六部分。

三、疾病诊断与治疗背景

您当前被诊断为：__________（病理类型、TNM分期/临床分期）。

根据您的病情，经本科室（或多学科会诊团队）讨论，建议您接受CT引导下粒子植入治疗。该建议基于以下考虑（由主管医师在签署时逐项说明）：

1.您的病灶位置：__________

2.病灶数量与大小：__________

3.既往治疗史（手术、放疗、化疗、靶向/免疫治疗等）：__________

4.