第三方病理会诊切片借阅知情同意书.docx

第三方病理会诊切片借阅知情同意书

患者：______性别：______年龄：______住院号/门诊号：______病理号：______

本人（患者或患者法定代理人/授权委托人）______自愿向______医院病理科申请借出病理资料，用于第三方病理会诊。医院工作人员已就本次借阅的内容、目的、风险以及双方责任向本人充分告知，本人已完全理解，并自愿同意按照以下约定履行：

1.本次借出的病理资料以病理科出具的《病理资料借出清单》为准，可能包括常规HE染色切片____张、免疫组化切片____张、特殊染色切片____张、石蜡包埋蜡块____个、细胞学涂片/穿刺涂片____张、数字切片