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保护性约束观察记录单

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______病历号：__________科室：__________病区：__________床号：__________入院日期：______年______月______日入院诊断：________________________过敏史：□无□有（具体致敏原：________________________过敏反应表现：________________________）意识状态初评：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□其他（________）自理能力等级（依据Barthel指数评定）：□完全自理（100分）□部分自理（60-99分）□轻度依赖（40-59分）□中度依赖（20-39分）□重度依赖（0-19分）既往保护性约束史：□无□有（累计次数：______次末次约束时间：______年______月______日末次约束原因：________________________末次约束时长：______小时末次约束相关不良事件：□无□有（具体：________________________））监护人/授权委托人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：________________________