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骨穿刺输液知情同意书

一、患者基本信息

患者基本信息的完整性直接决定本同意书在后续医疗与法律责任认定中的证明效力——任何一项空缺或误填，都可能导致签字无法对应至具体患者，使同意书在纠纷处置中无法发挥应有的证据作用。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

________

性别

________

年龄

________

病案号

________

科室

________

床号

________

入院日期

________

联系电话

________

过敏史

□无□有（具体：________）

既往骨穿刺史

□无□有

|初步诊断|________|

二、病情摘要与操作适应证

骨穿刺输液的全部合理性建立在一个前提之上——紧急情况下静脉通路不可用且抢救刻不容缓，这一判断必须在操作前书面记录，没有明确适应证的操作在法律上将被视为越界处置。

2.1病情摘要（由主治医师填写）

患者目前诊断为：________，存在以下需要紧急输液/给药的情况：

______________________________________________

2.2本次操作的适应证（勾选至少一项）

以下按急诊急救指南推荐优先级排列，判断需同时满足「患者病情」与「通路条件」两个维度：

1.□心跳呼吸骤停，正在实施心肺复苏，需经骨内途径给予复苏药物（外周静脉穿刺2次失败或尝试90秒仍未建立）

2.□