救助站伤病人员转运就医知情同意书.docx

救助站伤病人员转运就医知情同意书

姓名：________，性别：________，年龄：________，身份证号/救助档案编号：________。

签字人：________（伤病人员本人；若由他人代为签署，另写明身份：□监护人□近亲属□其他，与伤病人员关系：________）。

伤病人员于____年__月__日由公安机关（或群众）移送/发现后进入救助站，经救助站工作人员初步询问和检查，存在________伤病情况，初步诊断为________。因救助站医务室不具备开展________（如X线/CT检查、静脉输液、心电监护、急诊手术、隔离治疗等）的条件，为了使伤病人员得到及时、有效的专业救治