医保智能审核3.0落地自查指南-全量穿透·七类异常·主动自查.pptxVIP

医保智能审核医保智能审核3.0落地自查指南全量穿透·七类异常·主动自查2026年10月

内容导览01监管逻辑之变从抽样抽查到全量穿透02三类角色的困境副院长、医保办、纪委的共同压力03七类异常数据自查逐条对照清单排查风险04从被动整改到主动防御筑牢基金合规防线

监管逻辑之变抽样审核时代已经结束全量数据AI穿透扫描正式登场01

医保监管模式彻底变了不再是抽查，全院所有病例全部进入AI穿透扫描审核范围抽样人工审核→全院所有病例AI穿透扫描旧模式审核范围抽样人工审核覆盖程度查到谁算谁异常处理人工发现新模式审核范围全院所有病例AI穿透扫描覆盖程度无一遗漏异常处理自动标记，线索直接推送

抽样人工审核的时代已经结束抽样审核时代已经结束01传统监管依赖人工抽样，覆盖范围有限02抽样方式下，未被抽中的风险容易遗漏03监管逻辑迎来重大升级，旧模式正式退场

全量AI穿透扫描正式登场每一份病例都会过机全量病例纳入审核，无一遗漏。数据全量进入扫描范围扫描范围覆盖全部数据。监管不再留有死角审核无盲区，风险无处遁形。

事前弹窗预警机制事前介入，从源头拦截风险事前介入从源头拦截风险1阶段01诊疗前系统自动介入，行为尚未发生即触发预警2阶段02实时弹窗医生开单界面即时提示风险疑点3阶段03源头拦截不合理诊疗在开具环节即被阻断

事中结算实时拦截1阶段01事前提醒前置介入，预警风险2阶段02事中拦截