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工作场所辐射剂量检测知情同意书

一、检测类型与项目基本信息

“知情同意”的本质在于让受检方在知晓检测目的、方法、风险与自身权利后做出自主决定，本部分首先确认检测类型，以确定后续告知条款的适用侧重点。

1.1检测类型（请勾选）

?类型A：个人剂量监测——由检测机构向受检个人发放个人剂量计，对受检个人在辐射工作场所内的受照剂量进行周期测量，并出具个人受照剂量通知单。

?类型B：工作场所辐射环境检测——由检测机构对受检场所内的辐射水平进行测量与评估（包括γ辐射剂量率巡测、表面污染检测、中子剂量率监测、放射性气溶胶采样等），检测期间甲方人员可能处于检测现场。

1.2项目基本信息

项目

填写内容

检测项目编号

检测机构（乙方）

委托单位

甲方（受检个人／场所管理方）

受检个人姓名及工号

受检场所详细地址

计划检测周期

报告交付日期

二、检测目的与法律依据

辐射剂量检测不是为了“证明安全”，而是为了用实测数据评估暴露水平；其法律逻辑建立在国家强制性标准之上，任何偏离法定标准的检测程序都无权出具“合格”结论。

2.1检测目的

1.掌握受检个人在正常作业及异常工况下的受照剂量，验证每个计读周期的个人剂量是否低于约定调查水平（1mSv／周期，估算参考值，双方可在方案交底时按作业性质调整），年累计剂量是否低于GB18871-2002规定的20mSv限值。

2.识别受检场所内辐射水平