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骨搬运手术知情同意书

一、引言与文书说明

本知情同意书以《医疗纠纷预防和处理条例》《中华人民共和国医师法》相关规定为依据，适用于因创伤后骨缺损、感染性骨不连、骨缺损合并软组织缺损、畸形愈合等原因，拟行骨搬移术（Ilizarov/骨搬运技术，以下简称骨搬运）的患者。骨搬运技术通过外固定架持续牵引截骨段，激活和利用人体骨骼巨大的再生潜力来填补骨缺损。与其他常规骨科手术相比，其治疗周期以月计而非以周计，患者在出院后仍需持续数月自行参与治疗，康复效果与日常护理质量高度相关。因此，本知情同意书不仅是一次性术前告知，更作为医患双方长期配合治疗的约定性文件，请逐字阅读、妥善保存，并在治疗过程中随时查阅参考。

请您在了解以下内容后，就您自身情况与主管医师充分讨论，再签署本同意书。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

病案号

主诉与诊断

骨缺损部位

□股骨□胫骨□肱骨□前臂□其他________

骨缺损长度

________cm（按术前X线/CT三维重建测量）

合并软组织缺损

□无□有，缺损面积约______cm×______cm

术前合并症

□糖尿病□高血压□吸烟□骨质疏松□其他________

主管医师

谈话医师

谈话日期

如患者因意识不清、智力障碍等原因无法自行知情同意，由其法定代理人/委托人代签，并注明与患者关系（配偶/子女/父母/其他