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2026年社区慢病年度评估机制建设发展规划

一、规划背景与基础现状

当前我国慢性病患病率呈持续上升趋势，国家卫健委2025年公布数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%，糖尿病患病率为11.9%，恶性肿瘤、慢阻肺等四类慢病导致的死亡占总死亡人数的88.3%，疾病负担占总疾病负担的77%以上，慢病防控已经成为基层公共卫生服务的核心任务之一。截至2025年底，本辖区常住居民128763人，纳入社区慢病管理的高血压患者11249人，规范管理率78.2%，血糖控制率62.1%；糖尿病患者4127人，规范管理率76.5%，血压控制率58.3%，较2020年分别提升12.6个百分点、8.7个百分点，基层慢病管理体系已初步建成。

但现有慢病管理评估机制仍存在突出短板：一是评估主体单一，仅由社区卫生服务中心公卫科承担评估工作，缺乏居委会、患者家庭、第三方专业机构的多元参与，评估结果主观性占比达32%，准确性不足；二是评估指标重过程轻结果，现有指标中档案建立、随访频次等过程类指标占比达68%，患者血压血糖控制率、生活质量改善、并发症发生率等结局类指标占比不足20%，无法真实反映管理成效；三是评估频率不合理，仅开展年度一次终末评估，缺乏季度动态监测、半年中期评估，无法及时调整管理方案，导致约18%的控制不佳患者无法得到及时干预；四是评估结果应用不足，评估结果仅用于公卫绩效考核打分，未与家