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静脉肾盂造影知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

尊敬的患者/法定监护人/受托人：

您好！因诊断疾病的需要，您将在我院接受静脉肾盂造影检查。该检查是通过静脉注射含碘对比剂，使其经肾脏排泄，并在X线连续摄影下观察肾实质、肾盂、肾盏、输尿管及膀胱的形态和功能，以帮助确定是否存在泌尿系结石、肿瘤、炎症、结核、畸形、外伤、梗阻、血尿原因不明及肾脏位置和排泄功能异常等问题。为了保障您的知情同意权利，请您在签署本同意书前仔细阅读以下内容，并在充分理解后决定是否同意接受此项检查。

检查前需要您做好如下准备：一般要求禁食、禁水3小时以上，但日