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2026年医院感染工作整改报告

一、整改工作背景

2026年3月12日-3月18日，省卫健委医院感染质量控制中心联合省疾控中心对我院开展年度院感专项督导检查，共覆盖临床科室32个、重点医技科室7个、后勤保障部门4个，检查内容涉及院感制度建设、重点部门管控、消毒隔离落实、职业防护管理、医疗废物处置、多重耐药菌防控、手卫生执行、院感监测预警8个核心维度。本次检查共发现问题72项，其中重点风险问题11项、一般问题61项，包括ICU呼吸机相关肺炎（VAP）发生率高于国家基准线23%、新生儿科手卫生依从率仅62%、消毒供应中心（CSSD）植入物灭菌追溯记录缺失率达12%、医疗废物暂存点分类准确率不足70%等突出风险，暴露出我院院感管理存在责任链条缺位、过程管控松散、人员意识薄弱、技术支撑不足等系统性短板。为切实堵塞漏洞、筑牢医疗安全底线，医院于3月22日印发《2026年院感问题整改专项行动方案》，成立由院长任组长、分管副院长任执行组长的整改工作专班，明确“1个月完成立行立改、3个月实现机制闭环、6个月达到国家质控优秀标准”的工作目标，逐项分解任务、压实责任、强化督办，截至2026年9月30日，所有问题全部整改到位，现将整改工作情况报告如下：

二、存在问题及整改落实情况

（一）院感管理体系与责任落实方面

1.原有问题

院感委员会2025年仅召开2次工作会议，未按要求每季度至少召开1次，会议记录