修水县 《江西省医疗保障定点医疗机构申请表》 空白表格 完整版.xlsxVIP

表13

江西省医疗保障定点医疗机构申请表

申请单位：

申请时间：年月日

填写说明

一、本表采用打印版，要求内容真实。

二、“申请业务内容”一栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊+住院”。

三、“医保职能部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责医疗保障业务管理的部门。

江西省医疗保障定点医疗机构申请表

医疗机构名称 医疗机构地址

统一社会信用代码 所有制形式

执业许可证号 主管部门

经营性质 正式运营时间

批准床位数 经营面积

基本账户开户银行及账号 医疗机构等级

法定代表人 姓名 联系电话

身份证号

实际控制人

（主要负责人） 姓名 联系电话

身份证号

主管医保工作

负责人 联系电话

医保职能部门

联系人 联系电话

在职职工人数 在本单位购买社保、医保人数

申请业务内容 住院□门诊□

卫技人员

汇总情况

（以注册人员为准） 人数 第一注册地在本机构的人数

医生

护士