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一氧化碳中毒住院病历范文

一、病历书写基本说明

本病历严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《急性一氧化碳中毒诊疗指南（2016版）》（中华医学会急诊医学分会）要求书写，覆盖轻、中、重度中毒全分型记录要点，所有参数、处置流程均有明确临床依据，可直接作为临床接诊同类患者时的书写参照。

二、住院病历首部

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

47岁

民族

汉族

婚姻状况

已婚

职业

个体餐饮经营人员

现住址

某某省某某市某某街道某某社区3号楼2单元102室

联系电话

138******

入院时间

202X年12月15日07:42

记录时间

202X年12月15日08:25

病史陈述者

患者配偶（可靠程度：可靠）

入院方式

120急诊平车推入

发病至入院时长

约4.5小时

三、主诉

主诉是提炼核心就诊原因的第一要素，必须明确暴露史、核心症状、持续时间三要素，严禁仅写“意识障碍X小时”遗漏中毒暴露关键线索。

被发现意识模糊伴口唇樱桃红色4小时，加重伴呕吐1小时。

四、现病史

现病史必须完整还原中毒暴露场景、症状演变、院前处置、鉴别点四个核心模块，是后续分型、治疗方案选择、迟发性脑病风险预判的核心依据，严禁遗漏暴露环境的密闭性、同室人员情况等关键流行病学线索。

1.暴露场景：202X年12月15日为当地冬季寒潮天气，当日最低气温-6℃，患者凌晨03:00左右在其经