根管再治疗知情同意书.docx

根管再治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：______________________________

牙位：____（例如：16、34）初诊/外院转入：□初诊□外院转入（外院治疗时间：______）

诊断：______________________________（例如：慢性根尖周炎伴根管充填不完善、根管治疗后疼痛待查）

建议治疗方案：□显微根管再治疗+冠修复□显微根管再治疗+根尖手术+冠修复□拔除患牙后修复□其他：__________

经医师充分告知