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外用药的知情同意书模板

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

________________________

性别

□男□女□其他

年龄

______岁

身份证号/就诊卡号

________________________

联系电话

________________________

现住址

________________________

过敏史

□无□有（请注明：药物过敏__________/食物过敏__________/其他过敏__________）

既往病史

□无□有（请注明：________________________________________________）

目前正在使用的其他药物

□无□有（请注明：________________________________________________）

妊娠/哺乳状态

□未妊娠/未哺乳□妊娠中（孕周______）□哺乳期□备孕期

诊断结果

____________________________________________________________________

（一）通用信息

项目

内容

药物通用名

________________________

商品名

________________________

药物类别

□糖皮质激素类□抗菌药物类□抗病毒类□抗真菌类□维A酸