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小腿皮瓣转移术手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________

拟行手术名称：小腿皮瓣转移术（□带蒂皮瓣转移□游离皮瓣移植□联合植皮术□其他________）

一、病情及手术必要性说明

1.您目前明确诊断为______（如小腿皮肤软组织缺损合并骨/肌腱/血管外露、慢性溃疡不愈合、瘢痕挛缩功能障碍、肿瘤切除后创面缺损等），经科室术前讨论评估：您的缺损部位存在深部重要组织（骨、肌腱、神经、血管）外露，无法通过单纯换药、植皮术闭合创面，若不及时修复，可能出现骨坏死、肌腱溶解、感染扩散、骨髓炎、肢体功能丧失甚至截肢等严重不良后果，小腿皮瓣转移术是目前最适合您的治疗方案，目的为覆盖创面、保护深部组织、控制感染、保留肢体外观及功能、降低远期并发症风险。

2.依据《中国创面修复科临床实践指南（2022版）》数据，小腿创面深度达深筋膜以下、合并骨/肌腱外露时，单纯植皮成活率不足30%，且愈合后耐磨性差、易破溃；皮瓣转移修复的总体成活率可达92%-98%，术后1年功能恢复优良率约85%，远高于保守治疗及植皮方案。

二、手术相关情况说明

1.手术方式：根据您的创面情况拟选择______（①局部带蒂皮瓣：取自创面周围相邻皮肤软组织，血供依赖原有血管蒂，无需吻合血管，手术风险相对较低